면회신청서 > 공지사항

에덴노인전문요양센터 면회신청서

면회

신청자

성명

어르신

성명

연락처

어르신과의

관계

면회희망일

2020. . .

구분

체크리스트

있음

없음

1

최근 14일 이내 해외에 방문하신 적이 있습니까?

□

□

2

가족이나 동거인 중 최근 14일 이내에 해외에 방문하신 적이 있습니까?

□

□

3

가족이나 동거인 중 자가격리 대상자가 있습니까?

□

□

4

최근14일 이내에 다음의 코로나19 의심증상*이 있습니까?

* 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기)

□

□

5

가족이나 동거인 중 코로나19 의심증상*자가 있습니까?

* 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기)

□

□

※ 이 신청서는 사실과 다름없음을 확인합니다.

2020.     .     .

신청인                 (서명)

​

사회복지법인삼육재단

에덴노인전문요양센터장 귀하

​